Schielen und Winkelfehlsichtigkeit

Gestörtes Binokularsehen und Schulversagen

Immer wieder ein Rätsel sind speziell in der Grundschule die Kinder, die trotz normaler bis guter Intelligenz und Unterstützung durch das Elternhaus in der Schule unerwartet schlecht abschneiden. Insbesondere Kinder, die unter Konzentrationsschwäche und Lese - Rechtschreib - Schwäche bzw. Legasthenie als ihrer schweren und dauerhaften Form leiden, erweisen sich als weitestgehend förder - und therapieresistent.

Der Aufwand für die Förderung dieser Kinder steht in keinem Verhältnis zum Erfolg der Maßnahmen. Dies war mit ein Grund dafür, dass in Berlin die im Zusammenhang mit dem Grundschulreformprogramm in dem 70 er Jahren entstandene "Legasthenie - Förder - Euphorie" schnell der Ernüchterung wich - der Begriff "Legasthenie" wurde ersatzlos dem amtlichen Vokabular der Gründe für besondere Förderung von Schülern gestrichen. Im Schuljahr 1991/92 kamen Lehrer der Bürgermeister - Heinz - Grundschule in Berlin im Zusammenhang mit der Suche nach Hilfe für zwei Kinder, deren Lese - und Schreibfähigkeiten im 2. Schuljahr immer besser wurden, in Kontakt mit der Berliner Staatlichen Fachschule für Optiker und Fototechnik sowie mit einem Berliner Augenarzt, der sich speziell mit Störungen des binokularen Sehens (binokular = beidäugig) beschäftigt. Beide Kinder waren Brillenträger, schienen aber Wahrnehmungsprobleme zu haben. Wie sich dann herausstellte, hatte das eine Kind mit der alten Brille noch eine Restsehfähigkeit von 20% - eine erhebliche Hornhautverkrümmung war nicht Korrigiert. Das andere Kind trug Gläser wegen angeblicher Übersichtigkeit. Es war aber nicht übersichtig, sondern hatte mit einer unerkannten, erheblichen Winkelfehlsichtigkeit zu kämpfen (Erläuterung des Begriffes weiter unten). Vier Wochen nach Verordnung der Brille kam der Vater in die Schule, um sich darüber zu "beschweren", dass das Einkaufen - Gehen mit seinem Sohn jetzt nicht mehr eine halbe Stunde, sondern drei bis vier Stunden dauere: Sein Sohn sei von den Regeln nicht mehr wegzubekommen, er wollte den Text auf allen Verpackungen lesen.

Seitdem werden an der Bürgermeister - Heinz - Schule teilweise überraschende, jedenfalls aber zunehmend ermutigende Erfahrungen über die Auswirkungen der vollständigen Korrektion des Schielens und der im Vergleich zur Kurz - und Übersichtigkeit (umgangsprachlich auch "Weitsichtigkeit") weiterhin unbekannten Winkelfehlsichtigkeit auf das Lern - und Leistungsverhalten von Schülern gesammelt. Bestätigt werden sie seit kurzem auch durch ähnliche Ergebnisse an der John - F. - Kennedy - Schule in Berlin - Zehlendorf. Immer wieder ergab sich dabei auch bei den bereits eine Brille tragenden Kindern, dass ihre Winkelfehlsichtigkeit bis dahin nicht entdeckt beziehungsweise nicht oder nicht vollständig korrigiert worden war.

Erläuterung zu den Begriffen

Binokularsehen bezeichnet die Fähigkeit des Menschen, mit beiden Augen gleichzeitig auf dieselbe Stelle zu schauen und die zwei von den beiden Augen gelieferten Bildern zu einem räumlichen Gesamtbild zusammenzufügen. Dafür muss das Bild eines betrachteten ("fixiert") Punktes in beiden Augen auf der Netzhautmitte abgebildet werden. Mit den Begriffen Schielen und Winkelfehlsichtigkeit bezeichnet man Ungleichgewichte in der Bewegungsmuskulatur der Augen. Schielen bezeichnet die sichtbare Fehlstellung eines Auges durch solche Muskel - Ungleichgewichte, Winkelfehlsichtigkeit ein durch die Tonusveränderungen in der Augenmuskulatur und durch zentralnervöse Steuerungen im Sehzentrum kompensiertes Ungleichgewicht.

Einfach ausgedrückt: Dem Schielenden ist die Fehlstellung eines oder beiden Augen, seitlich nach innen / außen oder n der Höhe (oder Kombinationen aus Seiten - und Höhenabweichung), äußerlich anzusehen. Dem Winkelfehlsichtigen ist sie nicht anzusehen. Er müsste von der Physiologie seiner Augen - "Mechanik" her zwar eigentlich auch schielen - tut es aber nicht, weil sein Gehirn permanent gegensteuert, um das Binokularsehen aufrechtzuerhalten. Bei Ausfall oder Überanstrengung dieser zentral nervösen Kompensation kann also Winkelfehlsichtigkeit zeitweise oder dauernd zum Schielen werden. Die Kompensation selbst stellt eine erhebliche Dauerbelastung für Teile des Großhirns dar.

Die Messung erfolgt für die Brillenglasbestellung nicht in Winkelgrad, sondern in cm/m. Eine Winkelfehlsichtigkeit von 10 cm /m bedeutet: Wird mit einem Auge ein Punkt in Metern fixiert, "will" das andere Auge 10 cm daneben schauen. Das Vorhandensein einer Winkelfehlsichtigkeit bedeutet nicht, dass die Sehschärfe reduziert sein muss.

Schielfehler werden häufig als "Silberblick" oder "interessanter Blick" bagatellisiert; Eltern, die bei Vorsorgeuntersuchungen des Kleinkindes das Empfinden äußern, dass Kind schiele leicht nach innen, erhalten meist die Auskunft, der Eindruck täusche, weil beim Kleinkind der Nasenrücken so breit sei. Bei Hinweisen auf gelegentliches "Wegrutschen" eines Auges (vor allem beim müden Kind) erhält man oft die Auskunft, das sei beim Kleinkind normal und wachse sich meist aus. Die erste Auskunft ist in der Regel falsch: hat die Mutter den Eindruck , dass das Kind schielt, dann ist das meist auch richtig. Die Auskunft ist teilweise, aber leider nur scheinbar, richtig: Der schielende Säugling lernt innerhalb der ersten Monate oft, ein eigentlich vorhandenes Ungleichgewicht in der Augenbewegungs- Muskulatur durch Kontraktion eines oder mehrerer Muskeln zu kompensieren und damit zusammenpassende Seheindrücke in beiden Augen zu erreichen (Doppelbilder zu vermeiden); schafft er das , ist ihm keine Fehlstellung mehr anzusehen - jedenfalls nicht, wenn er relativ ausgeruht ist (bei Müdigkeit oder Stress lässt die Kompensationsfähigkeit des Gehirns bzw. des Sehzentrums nach). Kinder mit stabilem und erkennbarem Schielfehler haben manchmal nur geringe schulische Probleme; dies ist u. U. daraus erklärbar, dass das Gehirn dieser Kinder entweder ein Auge weitgehend abgeschaltet hat (Sehfähigkeit auf dem schielenden Auge dann oft nur noch 10 .-. 40%) oder eine sogenannte anomale Korrespondenz entwickelt wurde (Verlagerung des Koordinatensystems der Richtungswahrnehmung in einem Auge:

Nicht mehr das, was auf die Netzhautmitte dieses Auges abgebildet wird, hat den Richtungswert "geradeaus", sondern das, was ein Stück daneben abgebildet wird. Konsequenz ist beschwerdearmes, sichtbares Schielen, allerdings mit reduzierter Sehleistung des schielenden Auges, da ihm das Bild des fixierten beziehungsweise angeschauten Punktes an einer Stelle mit geringerer Sehleistung liegt). Kinder mit Winkelfehlsichtigkeit sind von der Augenstellung her unauffällig und bestehen überwiegend alle Reihenuntersuchungen und übliche augenärztliche Untersuchungen - einschließlich der Tests auf binokulares bzw. räumliches sehen - ohne Auffälligkeiten. Aufgrund ihrer hochentwickelten Kompensationsmechanismen bestehen sie oft auch solche Sehtests, bei denen die Seheindrücke für rechtes und linkes Auge entkoppelt werden. In den üblichen Reihenuntersuchungen können sie auch bei größtem Bemühen und Sorgfalt nicht erfasst werden, auch wenn Winkelfehlsichtigkeit von 30 cm/m und mehr zugrunde liegen. Bei dem oben erwähnten Schüler war bis dahin eine Winkelfehlsichtigkeit von rund 40 cm/m unentdeckt geblieben.

Überblick über an der Bürgermeister - Herz - Schule gesammelten Erfahrungen: Winkelfehlsichtige Kinder küönnen mit recht hoher Sicherheit an ihren schulischen Problemen erkannt werden; wegen der hohen Erblichkeit von Stellungsfehlern der Augen und der Tatsache, dass ein solcher Fehler bei den Eltern in aller Regel nie erkannt und korrigiert wurde, diese aber mit zunehmendem Alter zunehmende (typische) Beschwerden haben, lässt sich im allgemeinen durch eine Befragung der Eltern die Vermutung erhärten.

Es gibt keinen direkten Zusammenhang zwischen der Größe der Winkelfehlsichtigkeit der Probleme: Es gibt Kinder, die mit einer Sehr kleinen Winkelfehlsichtigkeit (0,5 bis 2cm/m) sehr Auffälligkeiten haben und andererseits Kinder, die trotz großer Fehler recht unauffällig sind. Es gibt lediglich Erfahrungen, dass Kinder mit Höhenabweichungen regelmäßig die größten Probleme haben und Kinder mit Stellungsfehlern nach innen die geringsten. Manchmal ist es aber auch ganz anders. Gemeinsam ist den Betroffenen, dass ihre schulischen Probleme weitgehend Übungs-, Therapie - und "Mecker" - resistent sind.

Auffälligkeiten der Kinder:

a) Feinmotorik und Schreiben

Ungeschicklichkeit und Entwicklungsrückstand beim Malen (eckig, Übermalen, schlechte Positionierung einzelner Elemente und ähnliches)
Vermeidungshaltung bis Abwehrhaltung gegenüber Malen und Schreiben bis hin zu aggressiven Handlungen gegenüber der Arbeit anderer Kinder.
krakelige Handschrift, ungleichmäßig große Buchstaben, schlechte Linienhalterung
unsystematische Rechtschreibfehler (ausgelassene bzw. verdoppelte Buchstaben, Vertauschen benachbarter Buchstaben, Verwechseln ähnlicher Buchstaben
speziell b und d-, länger bzw. häufiger spiegelbildliches Schreiben,beim Abschreiben Auslassen oder Verdoppeln ganzer Wörter oder Zeilen) - scheinbar fehlende Ausdauer und Konzentrationsfähigkeit - verlangsamt (für drei Wörter eine Stunde) oder schnell/ungenau
Bandbreite: gelegentliche Neigung zu "Schlüssigkeitsfehlern" (verstärkt in den späteren Unterrichtsstunden bzw. in den letzten Sätzen eines Diktates) bis zur Legasthenie (schwere und andauernde Lese - Rechtschreib - Schwäche). Oft auch Auffälligkeiten in der Grobmotorik ( Unsicherheit bei Ballspielen, Bewegungs - und Koordinationsprobleme, gestörte räumliche Orientierung, verlangsamte / eckige Bewegung oder Hypermotorik) und in der akustischen räumlichen Orientierung.

b) Lesen

Probleme in der Zuordnung Graphem - Phonem
länger lautierendes / buchstabierendes Lesen
Lesen von Wörtern, die nicht im Text stehen
Auslassen / Doppeltlesen von Wörtern oder ganzen Zeilen
langwieriger Übergang zum sinnentnehmenden Lesen
schnelles Ermüden (ohne dass dies subjektiv bekannt werden kann)
scheinbare Ausdauer -, Motivations - und Konzentrationsprobleme
Probleme, einen Text mit einmaligem Lesen inhaltlich zu verstehen ( dagegen keine Probleme, wenn derselbe Text vorgelesen wird) Im allgemeinen lesen die Kinder entweder nur ungerne (oder gar nicht freiwillig) oder sie benötigen spätestens nach ein paar Seiten eine Pause. Sie können keine Sehprobleme beim Lesen beschreiben, sondern finden Lesen einfach "doof" oder "langweilig".

c) Rechnen

Im allgemeinen überraschend wenig Probleme im Vergleich zum Lesen und Schreiben, oft sehr Kopfrechnen

Fähigkeiten bei ziemlich katastrophaler Heftführung. Manchmal aber auch massive Störungen in der Entwicklung des Zahlenverständnisses und der Mengenvorstellung, wofür als Erklärung das "Durcheinanderrutschen" der Einzelbilder der beiden Augen in der Phase der Entwicklung grundlegender Mengenvorstellungen (2 - 4 Jahre) denkbar ist. Den Lehrern und Eltern unverständlich ist bei den Kindern, die bis dahin im Rechnen immer gut waren, das weitgehend Versagen bei Textaufgaben, auch bei solchen, die von mathematischen Gehalt her keine häöheren Anforderungen stellen.

d) Verhalten

Problematisches Leistungsverhalten mit den unterschiedlichsten Ausprägungen: Übliche Charakterisierungen dieser Kinder in Elterngesprächen: "Er kann ja, wenn er will" (nur: er will so selten ...)

"Er muss lernen, sich zu konzentrieren"
"Zappelphillip" oder Klassenclown"
"Wenn man neben ihm sitzt und immer wieder ermuntert, geht es ja"
"Sooo verträumt" (aber auch: "sooo verspielt")
"Wenn gearbeitet werden soll, fallen ihm immer tausend andere Sachen ein"

Gelegentlich werden diese Kinder wegen ihrer isolierten Leistungsausfälle bei normaler Intelligenz in die ja leider sehr diffuse Kategorie MCD (Minimale Cerebrale Dysfunktion) eingeordnet, ohne dass es hirnorganische Befunde gibt ( höchstens gelegentlich Hinweise auf verstärkte Durchblutung im Bereich des Seh - und Hörzentrums, insbesondere bei Kinder mit begleitender Kopfschmerz - Problematik).

Relativ typisch ist eine große Diskrepanz zwischen gutem Sachwissen und reger mündlicher Beteiligung bei gutem Merkvermögen einerseits und großen Problemen in Stillarbeitsphasen, bei der Erledigung von Hausarbeiten und schriftlichen Arbeitslaufträgen andererseits. Überwiegend finden sich mehrere der beschriebenen Symptome, selten sind beispielweise "Leseratten" mit isolierter Rechtschreibproblematik oder Kinder, die in die Schule in allen Bereichen gute Leistungen zeigen, von denen die Eltern aber berichten, dass sie nach der Schule entweder überdrehen oder völlig erschöpft sind.

Bei den von großen Schulproblemen betroffenen winkelfehlsichtigen Kindern ist bis zur Brillenkorrektion im allgemeinen ein "umgekehrter Übungseffekt" beobachtbar:

Je mehr geübt wird, desto schlechter werden die Leistungen.

Bei manchen Kindern entwickeln sich erst im Laufe der Grundschulzeit Probleme, sei es, dass sich eine Winkelfehlsichtigkeit erst im Zusammenhang mit dem Wachstum ergeben hat, sei es, dass die zentralnervösen Kompensationsfähigkeiten im zunehmendem Alter nachlassen.

Diese Kinder, die also in der 1./2./3. Klasse gut Lesen und Schreiben gelernt haben, zeigen ein dazu passendes Phänomen: In der 4. oder Anfang 5. Klasse überraschende und drastische Verschlechterung der Rechtschreibung und Konzentrationsfähigkeit; spontanes und vollständiges Wiedererlangen des alten Standes nach Brillenversorgung. Bei einem Schüler waren in der 6. Klasse Diktate mit mehreren Fehlern ein absolut zuverlässiger Indikator für die Notwendigkeit einer erneuten Brillenglasbestimmung, das dann folgende Diktate war wieder fehlerfrei oder fehlerarm.

e) Gesundheit und allgemein

Probleme mit Kopfschmerzen (im allgemeinen dann in der Familie - besonders in der weiblichen Linie - verbreitet oder nachweisbar), oft mit hoher Lichtscheu während der Kopfschmerzen - Attacke verbunden.
Wegen der breiten Verbreitung von Kopfschmerzen werden bis zu einmal wöchentliche Kopfschmerzen vielfach nicht für erwähnungswert gehalten, hier empfiehlt sich genaueres Nachfragen. Kinder, die außerhalb fiebriger Erkrankungen zu oft welche.
Neigung zu Übelkeit und Schwindel
Neigung zu Bindehautentzündung, abends / nach der Schule gerötete Augen
Probleme mit zu trockenen Augen oder mit verstärktem Tränenfluss, Druckgefühl in Augennähe
Blendungsempfindlichkeit und Probleme beim Dämmerungs - bzw. Nachtsehen (im allgemeinen gut abfragbar bei autofahrende Eltern)
selten auch Nervenschmerzen im Gesicht oder andere, zunächst nicht mit den Augen in Verbindung gebrachte Beschwerden. Kinder mit Höhenfehler neigen oft zu leichter bis deutlicher Schiefhaltung des Kopfes, teilweise mit Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule ( die sind nachweisbar und halten dann als einleuchtende Erklärung für die Kopfschmerzen her...). Manchmal ist eine scheinbar Verkleinerung eines Auges (Absenkung eines Oberliedes) erkennbar; Mädchen sorgen auch unwillkürlich durch ihre Frisur für eines Auges, betroffene Jungen mögen ihre Schirmmütze - einmal entdeckt - gar nicht mehr absetzen. Gleichbedeutend ist das manchmal zu beobachtende Zukneifen eines Auges beim Lesen oder Schreiben.

Eigenartigerweise reagieren verschiedene Kinder auf den selben Stellungsfehler mit völlig unterschiedlichen, teilweise gegensätzlich Symptomen (z. B. kann ein Kind hypermotorisch sein, das stark verlangsamt oder sogar apathisch).

Die Bandbreite der typischen (und sich mit der Korrektion durch eine Brille ändernden) Begleitsymptome ist sehr groß. Es gibt aber keine Möglichkeiten zu Screening - Tests, da jedes Kind und / oder in die Familie, Probleme beim Dämmerungs - und Nachtsehen (besonders bei erwachsenen Familienmitgliedern) und gestörte Feinmotorik bezeichnen.

Die Bandbreite der Symptome der betroffenen Kinder entspricht exakt der, die als Begleitsymptomatik bei Legasthenikern bzw. LRS - Kindern seit langem bekannt ist; da außerdem Einäugige überraschend und unverhältnismäßig selten von Lese - Schreib - Problem betroffen sind, muss wohl davon ausgegangen werden, dass die LRS mit ihrer Begleitsymptomatik.

Tatsächlich ganz überwiegend ein Problem des beidäugigen Sehens bzw. der Zusammenarbeit der Augen ist.

An unserer Schule ist unter den nicht Intelligenz - entsprechend leistungsschwachen Schülern, die zur Untersuchung geschickt werden konnten (ca. 80), bisher erst zwei Kinder dabeigewesen, bei denen kein bis dahin falsch oder gar nicht korrigierter Sehfehler gefunden werden konnte.